1儿童呼吸暂停诊治的重要性
大家都应该知道著名的沙利文教授，他最大的贡献是发明了CPAP呼吸机。在1994年的时候，我特别幸运，跟着国内导师拜访了沙利文教授。他当时对儿童呼吸暂停（俗称“儿童鼾症”）的诊治特别关注，并提出了很多想法。我们现在是沿着沙教授当时的想法在走。
沙利文教授特别风趣幽默，对中国特别友好。1996年我在山东筹建睡眠实验室，沙教授无私捐助了所有的监测设备，上图左下角就是我们当时山东医科大学的办公楼。
我们人类为什么会得呼吸暂停，这个研究特别有意思。上面是睡眠医学理论与实践中的一张图，随着人类进化需要语言交流，我们需要更小的下颌，需要把喉下降，舌体变圆，这样导致气道特别小，即使我们这样的正常人，到我们中年、晚年，睡眠时刚刚维持呼吸道的通畅就已经很不错了。
如果是我们有解剖、发育或者影响上呼吸道的问题，那么在睡眠时就很难保持呼吸道通畅。
2儿童呼吸暂停的表象特征
在2005年，有一个9岁女孩，学习成绩优异，表现“一切正常”，全校第一名，但每天晚上尿床。这是黄席珍黄教授诊断的一个病例，AHI=35，有家族病史，我为她做了扁桃体腺样体手术以后，尿床的症状就消失了，但这个孩子我们治好了吗？
因为这种重度的呼吸暂停，除去表现扁桃体、腺样体肿大，还有其他的因素遗传，呼吸控制的因素，我建议她的家长给孩子做睡眠监测手术，但一直没来，这孩子到了12岁左右又开始尿床了。所有对于重度呼吸暂停的孩子，我们单纯为她做扁桃体腺样体手术，不能期望治愈。
这个阻塞性通气不足和成人的肥胖低通气的概念有很大的差别。成人的肥胖通气不足是肺泡问题。那么阻塞性通气不足对于儿童来说，他是上气道的问题，我在后面会讲，从左到右越来越重，是一个延续的过程。可以说，从C开始，就是一种异常的状态。我们很好理解成人，因为肥胖为主要原因的呼吸暂停很普遍，一吸气就彻底堵住了；而肥胖的孩子毕竟比较少，扁桃体腺样体肿大，吸气的时候表现为气道阻力的增加，气道阻力的增加和阻塞性通气不足这些孩子比纯粹呼吸暂停的孩子要多得多。
对于气道阻力的增加和阻塞性通气不足，我们用普通的睡眠监测手段是看不出来的，还有我们晚上不容易观察的，你只是看到孩子喘气，很不舒服，但没有呼吸暂停。
上图左边两张是呼吸正常的孩子，右边两张是呼吸暂停的孩子，气道明显狭窄的。我在九十年代做博士论文的时候，做成人的也是发现这种气道和儿童的气道是类似的情况。
上图是呼吸暂停的孩子呼气和吸气的连续状态。
对于打呼噜、张口呼吸的孩子，观察他的硬腭，你会发现腭盖的高窄，这种情况导致孩子整个骨性气道狭窄。长期的张嘴呼吸，另外导致鼻腔的狭窄。在鼻腔的发育过程中，硬腭往上顶，硬腭就是鼻腔的地板，变得又高又窄，所以鼻腔的空间会明显狭小。
这是国外常用的扁桃体大小的方式，从0到4度。但有研究表明，呼吸暂停孩子的扁桃体，并不比对照组正常孩子大。可以理解为，患呼吸暂停孩子的气道本来就是窄的，扁桃体腺样体肥大的影响进一步影响到气道。这种气道本来的狭窄，可能是遗传因素占了很大的关系。呼吸暂停遗传因素会占到三分之一的影响。即使我们做扁桃体腺样体手术，从理论上来说，他还是赶不上正常孩子气道的大小。所以说，扁桃体即使小一点，我们也应该做，可以去除不少组织，增大上呼吸道，即使去除了扁桃体腺样体以后，还需要进一步观察孩子的情况。
3绝大数呼吸暂停儿童基本正常
绝大数呼吸暂停儿童的表现基本正常，如果没有仔细观察和询问，是很难区分的，原因以下几点：
1. 医生缺乏相关知识及检查手段；
2. 误诊为其它疾病（过敏、缺钙、ADHD等）；
3. 很多家长不愿意承认孩子有健康问题；
4. 诊断的“金标准”自身存在严重不足，难以推广，对睡眠监测结果解读存在误区。睡眠室和临床的配合也存在问题。
4呼吸暂停儿童症状表现
1. 明显吸气费力（三岁后不应该有反向呼吸）；
2. 明显张口呼吸；
3. 异常的睡眠姿势：俯卧睡眠，翻来覆去；
4. 异常的睡眠行为：如夜游，睡眠中恐惧哭叫；
5. 足够时间的睡眠后仍不容易被叫醒，醒后苦哭闹不止；
6. 夜间明显盗汗
7. 观察到睡眠时有短暂的呼吸停止或明显呼吸变浅的现象。（婴儿期，尤其是新生儿，没有任何其他症状的呼吸暂停多数属于正常现象）
8. 白天与同龄孩子比较更容易疲劳；
9. 学习能力下降，注意力不集中，多动、脾气暴躁；
10. 发现有胸廓畸形；
11. 频繁尿床；
12. 早晨睡醒后头痛；
13. 发育迟缓或肥胖（有建议分为两型）；
14. 发音问题，例如鼻音重，言语不清；
15. 食欲差
16. 长期流粘稠黄鼻涕
17. 夜间磨牙、牙齿拥挤不齐等咬合问题；等等。
上面罗列了这么多症状，绝大部分的孩子只有一小部分症状，当然重度呼吸暂停的孩子症状会比较多些。
5儿童呼吸暂停的危害
1.注意力不集中、白天容易疲劳、多动、性格变化（易怒，抑郁）、学习能力下降；
2.影响机体整体代谢，包括血脂、血糖（对胰岛素敏感性的影响）、肝脏功能等；
3.长期张口呼吸，导致颅面骨发育异常：表现为鼻腔狭窄，硬腭变窄高拱，下颌后缩或过度前伸，牙齿排列不齐。严重者出现典型的腺样体面容；
4.心血管系统变化：因为呼吸暂停、低血氧、气道阻力增加等因素，导致心脏负担加重、心室壁增厚、血管内皮系统受到损害，血压也有可能升高；
5.上气道炎症：张口呼吸、并发鼻窦炎、鼻涕倒流、整体免疫力下降等因素导致上气道炎症，更容易出现呼吸道感染；
6.生长发育迟缓或肥胖；
7.胸廓发育畸形；
8.尿床；
9. 言语障碍；
10.确认是儿童哮喘的主要危险因素之一；
11.确认是儿童癫痫的主要危险因素之一。
6扁桃体腺样体手术效果
2010年的多中心研究，腺样体扁桃体切除手术后，其有效率达到90.1%；但如果按照AHI小于1 做为治愈标准，则只有27.2%的治愈率。
给大家讲一个小技巧，我在十二年做了一千多例儿童呼吸暂停手术，做完手术后扁桃体腺样体我全部缝合，术后没有一例出血。这样不留死腔的缝合效果很好。如果你彻底用等离子的话，把这个创面都烧熟了，缝完后还是会裂开的。如果想要一个好的缝合效果，建议还是等离子辅助使用，别过度烧伤创面，这样缝合以后有几大好处。
缝合好处有：预防出血；咽侧壁适当拉紧，可能有利于手术效果；手术的疤痕比较小，患者的异物感会减轻。
7为什么只有27.2%治愈率
1.呼吸暂停病因复杂；
2.肥胖因：BMI >97百分点的儿童 45%有OSA ( AHI >1.5)；
3.骨性上气道的发育受到影响，扩弓治疗和手术治疗结合明显提高治愈率。
这是扩弓治疗前后图，对比非常明显。这是口腔矫形科的医生帮助我们做的。一定要在十一二岁之前做，因为硬腭两边还没有融合起来，扩弓很容易完成，能把硬腭给拉下来、拉宽，这样鼻腔、口腔、咽腔会明显增加。
上图是经过扩弓治疗之后，儿童的气道有明显变化。现在再说一下那位9岁的小女孩，为什么到十二三岁的时候再次出现症状，青春期肌肉迅速的发育，导致已经狭窄的气道进一步狭窄，她的呼吸道阻力更大，睡眠质量变差，利尿的激素分泌增多，还有腹式的呼吸加强腹压增加，又开始尿床了。
8儿童呼吸事件判定标准
1. 呼吸暂停（apnea，一次呼吸暂停事件），呼吸气流消失（呼吸幅度下降≥90%），持续达到两个呼吸周期相加的90%或以上。
2. 阻塞性呼吸暂停（指一次呼吸暂停）：如果呼吸暂停过程中有吸气的努力，则呼吸暂停为阻塞性。
3. 中枢性呼吸暂停（指一次呼吸暂停）：达到任何下列条件之一
（1）此呼吸事件≥20秒；
（2）两个呼吸周期没有吸气努力，伴随皮层觉醒或≥3%的血氧饱和度下降；
（3）此事件伴随心率下降达到50/分以下，维持≥5秒，或伴随有心率下降达到每分钟60次以下，维持≥15秒（最后这条的后半段只适合于一岁以下婴儿）
4. 混合性呼吸暂停（指一次呼吸暂停）：一次呼吸暂停过程中，部分有呼吸努力，部分没有呼吸努力（两种情况无论次序先后），则为混合性呼吸暂停。
5. 低通气（一次低通气事件）：呼吸气流下降（呼吸幅度下降≥30%），持续达到两个呼吸周期相加时长的90%以上，伴随皮层觉醒或≥3%的血氧饱和度下降。
6. 阻塞性低通气（hypopnea,一次低通气事件）：符合任何一项下列条件的低通气事件为阻塞性低通气
（1）伴随打呼噜；
（2）呼吸气流曲线显示吸气相的“平台现象”加重；
（3）此呼吸事件发生前没有反向呼吸，但事件过程中存在反向呼吸。
7.中枢性低通气（一次低通气事件）：在低通气事件过程中，如果以下情况都不存在，则为中枢性低通气
（1）伴随打呼噜；
（2）呼吸气流曲线显示吸气相的“平台现象“加重；
（3）此呼吸事件发生前没有反向呼吸，但事件过程中存在反向呼吸。
8. 呼吸过度费力导致的皮层觉醒（Respiratory effort related arousal ，RERA）：
（1）一次不符合呼吸暂停或低通气的呼吸事件；
（2） 维持了两次的呼吸周期以上；
（3） 呼吸努力增加（呼吸气流曲线显示吸气相的“平台现象“加重 ，伴有打鼾，或呼气末二氧化碳升高，最终出现皮层觉醒）。
9. 呼吸暂停低通气指数：（ apnea hypopnea index，AHI)：指睡眠中每小时发生的呼吸暂停和低通气的次数
10. 呼吸紊乱指数（respiratory disturbance index ，RDI)：指睡眠中每小时发生的呼吸暂停、低通气的次数和RERA的次数。
11. 阻塞性通气不足 （Obstructive hypoventilation ）：指25%以上的睡眠时间里，呼气末或经皮二氧化碳超过 50 mmHg 。
12.低血氧 （Hypoxemia）：指氧饱和度低于92%。
9儿童呼吸暂停诊断标准
符合第一和第二项内各一个指标均可
第一项指标：
1. 打鼾；
2. 呼吸费力、反向呼吸或观察到呼吸时的阻塞现象；
3. 困倦、多动、行为改变或学习障碍。
第二项指标：
1. 每小时出现至少一次的阻塞或混合性呼吸暂停、或一次低通气；
2. 有阻塞性通气不足并合并打鼾、或反向呼吸、或呼吸气流受限。
阻塞性通气不足 （Obstructive hypoventilation） ：指25%以上的睡眠时间里，呼气末或经皮二氧化碳超过 50 mmHg 。（比AHI≥1的患者更多？占所有呼吸暂停患者的70%？）RDI ？ 3 ?
10儿童监测存在主要问题
国外：保险公司大多数不承担费用；
国内：儿童监测开展少；
国内外一般都不包括二氧化碳指标。
11儿童睡眠监测发展方向
新技术发展，取代PSG？
家庭监测？
更简便经济的CO2监测。
让真正有问题的孩子能够得到治疗。
12探讨其他治疗方法
鼻喷激素，能起一定效果，但对于严重呼吸暂停，是不能指望治愈的；
CPAP治疗；
遇到大的手术，可以与其它手术配合使用。
13儿童呼吸暂停手术风险
儿童手术明显高于普通扁桃体腺样体切除的病人。主要原因：发育迟缓或肥胖都影响呼吸道；呼吸中枢调节能力下降；上气道炎症水肿；麻醉后，隔肌恢复比咽腔开大肌快；等。我碰过到几例风险极高的病例，在手术台上，拔完管，孩子呼吸道明显肿了，或者呼吸没了，插管插不进去。我之前给大家分享过一个案列，一个三岁的孩子，发育明显迟缓，气道炎症水肿。
